一、什么是儿童遗尿症?儿童遗尿症是指到了5岁以上的孩子仍不能控制自己的排尿,有夜间尿床现象甚至白天尿湿裤子的情况。遗尿症有家族遗传性,大部分孩子属于器官未发育成熟导致的遗尿,多在发病数年后自愈,小部分可能存在器质性的病变,如不经治疗,遗尿会持续到成年后。诊断标准须符合以下3项:①5岁或5岁以上(或智龄4岁以上)反复有不自主排尿(日间或夜间);②遗尿严重程度:5~6岁儿童,每月至少有2次遗尿,6岁以上儿童每月至少有1次遗尿:③不是由于神经系统损害、癫痫、躯体疾病或药物所引起遗尿。3岁以内小儿夜间无意识尿床,属正常生理、心理现象。二、儿童遗尿症阶梯治疗方案:第一步:增强信心,纠正误区一定能改善-治愈情绪乐观独睡一床,正视问题,做好记录(遗尿,自起)各司其职,反对包办家长、孩子、医生联手合作看到进步,激发动机记录-奖励制度建立;第二步:调整饮水结构对所有遗尿孩子有益,但需坚持起床-中午12点5-7岁700-1000ml 8岁以上1500-2000ml以上下午自由调节由孩子意愿喝水下午5点后,不喝水汤牛奶水果坚持一个月检查遗尿记录多数有减少;第三步:尿保留控制训练可与第二步同时做憋尿10-30分钟/次,逐渐加时静止状态,脑中用意更佳中药辅助训练至少一个月最大膀胱容量大于7ml/kg,或250ml以上则进入第四步。;第四步:夜间渴感训练上午大量喝水,排尿,下午4-5点不喝水,目的产生口渴感。坚持口渴感,10-20天可消失。抗利尿激素分泌朝有利节律发展。坚持至少一个月。遗尿记录继续减少。;第五步:西药合适时机导入前四步50%以上可治愈。遗尿未完全消失,导入西药(时机合适)。弥凝100ug,医生指导下服用。坚持至少三个月。遗尿记录继续减少为0。逐渐减量停药。第六步:报警器建立条件反射极少数前五步遗尿仍每周2次以上。西药停药复发。报警器条件反射训练。需医生指导。可长期训练。夜间排尿觉醒功能改善-完全成熟。三、遗尿症针对性治疗:1)小膀胱诊断标准:孩子的排尿量不足10ml/kg,甚至不足50ml。正常儿童的排尿量应该是:5-7岁700-1000ml 8岁以上1500-2000ml以上,并且能够憋尿10-30分钟/次。治疗方法:1.需要保证白天充足饮水量2.静止状态,脑中用意更佳3.中药辅助训练至少一个月夜抗利尿激素分泌不足怎么办?诊断标准:日夜尿比重差值小于0.015治疗方法:1.夜间渴感训练2.分步做5点后少喝白天多喝3.第一个月,口渴用10ml缓解4.第二个月,严格坚持,渴-自然不渴5.必要时用DDAVP弥凝2)夜间排尿觉醒不足多数人存在这样的情况,家长不能提前叫醒孩子去尿床,这样不利于病情恢复。治疗方法:1.责任训练:让孩子对自己的行为负责2.使用中药进行辅助治疗3.记录孩子每一次遗尿和成功克服遗尿的经过,一旦成功要对孩子进行鼓励,适当嘉奖4.促进脑发育:母乳喂养及补充含亚麻酸的食物5.必要时使用报警器,通过报警器训练,建立条件反射6.尿湿后,父母与患儿一同更换床单,建立患儿的责任意识7.治疗和训练,都需循序渐进8.膀胱训练:记录儿童每次喝水及小便的量;有尿意时憋尿30分钟。3)残余尿多诊断标准:残余尿为零最好,大于20ml为较多,懒惰性膀胱,反映与尿道协调不足治疗方法:1.尿流出阻断训练:尿3秒,停3秒……2.括约肌训练早、晚各100次3.至少1个月4.可用调节逼尿肌的中药辅助治疗家长要牢记:1、多吃蔬果,确保不会便秘2、确保儿童白天多喝水3、夜间尽量少喝水和其他饮料4、儿童睡前,一定要上厕所排尿5、听从医生建议,进行行为训练下面的四字口诀家长要牢记在心:科学对待,避免打骂家族顽症,共同克服宽容有度,交给责任各司其职,不必代办做好记录,医生沟通增强信心,并非绝症家长误区:1.给孩子一直包尿布这样只会让孩子对尿布产生依赖,认为反正有尿布垫着,就无所顾忌,依旧尿床。2.提前把孩子叫醒有些家长为了图省心,免得第二天洗床单,晚上提前将孩子叫醒,不仅影响孩子和父母的休息,而且对孩子的恢复没有任何好处。3.不管不问会让孩子产生自责甚至自卑的心理。4.白天不让孩子喝水既不能满足孩子的生理需求,而且白天进行膀胱训练,需要孩子喝大量水进行憋尿训练。5.惩罚打骂会加重孩子的心理负担,对其身心发育极其不利。6.重视药物,轻视训练药物只是作为辅助治疗,最重要的还是让孩子学会控制自己的膀胱,因此膀胱训练才是治疗过程中最重要的环节。7.错误的训练方法:如把尿让孩子学着自己上厕所,对自己的行为负责。8.非针对性、顺序紊乱的训练需要根据医生的指导,进行科学合理的训练方法。9.求速战速决:碰巧和运气儿童遗尿的康复训练是一个长期过程,家长不能急于求成,要耐心地帮助孩子度过这段困难的时间。治疗①唤醒治疗使用尿湿报警器或闹钟,将湿度感应器放在患儿内裤上,一排尿则报警唤醒患儿,以训练患儿对膀胱膨胀的敏感性并及时苏醒。此法安全、有效、无副作用,但短期内不能见效,须长期坚持使用,治愈率达70%,复发率低。②药物治疗去氨加压素(DDAVP)AVP分泌不足是临床应用DDAVP的理论依据。临床观察发现,DDAVP除了有抗利尿作用外,还有改善睡眠障碍,促进觉醒的作用。口服用药0.1~0.2mg,每晚1次,3个月1个疗程,有效率70~90%,但停药后复发率较高,用药时须限水以防水中毒等副作用。近年研究发现小剂量长疗程(6~12个月)远期疗效较好。③尿多灵为抗胆碱能药物抗痉挛作用,可解除膀胱逼尿肌无抑制收缩,对有尿频尿急症状的膀胱功能障碍患者有明显疗效,可与DDAVP联合应用。④氯酯醒(遗尿丁)中枢兴奋剂,可兴奋大脑有利于唤醒,近年的研究认为有促进脑代谢,改善记忆的作用。用法:0.1g,每天2~3次。⑤中西医结合治疗对一些顽固性遗尿患者,中药遗尿合剂加DDAVP,疗效优于单用DDAVP治疗。⑥确诊有尿道梗阻,如后尿道瓣膜等须经外科手术矫治。遗尿治疗的准备:1孩子一人独睡一床2家长负责清理、记录,孩子一起参与清理、记录3除去尿布4准备床单数条,防水床垫5孩子自己起床排尿:记录、鼓励、奖励6鼓励孩子不“过分”害怕遗尿7了解遗尿恢复过程:尿后不醒→尿后才醒→尿一点就醒→还没尿就醒8支持、鼓励、增强信心、共同克服9抓住一次战胜困难的经历来鼓励孩子继续进步
一、定义膀胱过度活动症(Overactive Bladder,OAB)是一种以尿急症状为特征的征候群,常伴有尿频和夜尿症状,可伴或不伴有急迫性尿失禁,没有尿路感染或其他明确的病理改变。尿急是指一种突发、强烈的排尿欲望,且很难被主观抑制而延迟排尿;急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象;尿频为一种主诉,指患者自觉每天排尿次数过于频繁。在主观感觉的基础上,成人排尿次数达到:日间≥8次,夜间≥2次,每次尿量<200ml时考虑为尿频。夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而排尿的主诉。二、病因及发病机制OAB的病因尚不十分明确,目前认为有以下四种:(1)逼尿肌不稳定:由非神经源性因素所致,储尿期逼尿肌异常收缩引起相应的临床症状;(2)膀胱感觉过敏:在较小的膀胱容量时即出现排尿欲;(3)尿道及盆底肌功能异常;(4)其他原因:如精神行为异常,激素代谢失调等。三、诊断(一)筛选性检查病史、体检、实验室检查(尿液分析)。(二)选择性检查泌尿外科特殊检查(尿流率、泌尿系统超声检查)。排尿日记、症状问卷、病原体检查、细胞学检查、尿路影像学检查、侵入性尿动力学检查。四、OAB诊治原则(一)首选治疗:1、行为训练建议:可同其他形式治疗联合应用。方式:生活方式指导、膀胱训练、盆底肌训练、生物反馈治疗等。2、药物治疗(1)目前国内常用M受体阻滞剂:托特罗定(Tolterodine)和索利那新(Solifenacin))。(2)其它M受体拮抗剂:奥昔布宁(Oxybutynin)和丙哌唯林(Propiverine)。(3)其他可选药物有镇静和抗焦虑药、钙通道阻断剂、前列腺素合成抑制剂及中草药制剂,但尚缺乏可信的实验报告。2.可选治疗A型肉毒毒素逼尿肌注射,膀胱灌注辣椒素或RTX;神经调节;外科手术五、其它疾病中有关OAB症状的诊治原则(一)膀胱出口梗阻患者的OAB诊治原则:逼尿肌收缩功能正常或增强者可适当辅助使用抗OAB的治疗;逼尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。梗阻解除后OAB仍未缓解者应行进一步检查,治疗可按OAB处理。(二)神经源性排尿功能障碍患者的OAB诊治原则:积极治疗原发病;无下尿路梗阻的OAB,诊治原则同OAB;有梗阻这者按BOO的诊治原则进行处理;对不能自主排尿者,按OAB治疗,以缓解症状。(三)压力性尿失禁合并OAB患者的诊治原则:以OAB为主要症状者首选抗OAB治疗;OAB解除后,压力性尿失禁仍严重者,采用针对压力性尿失禁的相关治疗。(四)逼尿肌收缩力受损患者的OAB诊治原则排尿训练,定时排尿;在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物;辅助压腹排尿;必要时采用间歇导尿或其他治疗;可加用a受体阻断剂,降低膀胱出口阻力。
日常生活指导: 1.家长及小孩应树立乐观开朗、积极向上的人生观,增强治愈疾病的自信心; 2.大量饮水,每天饮进液体量在2500-3000毫升以上,睡前适量饮水,保持每天尿量2000ml以上,保证内引流通畅、降低内支架管堵塞及结石形成的几率。 3.加强营养,饮食荤素搭配,多吃蔬菜和水果,少吃辛辣刺激性食物,保持大便通畅,避免便秘。4.适当进行户外活动及轻度有氧体育锻炼(散步等),以增强体质,预防感冒,避免过度劳累及受凉。肾盂输尿管吻合口6个月内吻合口组织比较脆弱,所以不宜做剧烈运动(跑步、踢球、打球、跆拳道等)。留有输尿管支架管(双J管)健康指导: 1、要减少、减慢腰部活动。带输尿管支架管期间不能用力前弯后仰、下蹲,不能突然扭腰,不能提重物。 2、注意会阴部卫生,避免逆行泌尿系感染,建议使用盐水坐浴或苯扎氯胺溶液泡洗(温水:苯扎氯胺溶液=1:20-40,1-3次/日)。 3、注意观察排尿的颜色。如偶然出现尿频、尿急、手术侧的腰部轻微胀痛及轻微血尿症状请不要紧张,多为内支架管刺激引起,经过休息、多饮水和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色血尿、排血凝块、发烧、腰部剧烈胀痛等不适请及时与主管医生联系或到医院检查复诊。 4、患者应牢记体内留置有输尿管支架管,一般术后6周-8周来医院拔除(具体以主管医生的意见为主)。肾造瘘管指导: 1.对术后留置有肾造瘘管的患儿应待造瘘管拔除、切口完全愈合后才能洗澡,在此之前可以湿毛巾擦拭非手术区域,但要避免弄湿敷料,一旦敷料弄湿,应就近医院及时换药保持伤口干洁。有时造瘘口处会有炎性软组织增生、硬痂,不要强行去除,请及时与主管医生联系。 2.观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛,发现异常及时就诊。 3、勿牵拉,防止肾造瘘管脱出,保持引流袋的位置低于肾脏水平。 4、防止反折、扭曲、压迫造瘘管,勤观察与挤捏造瘘管防止造瘘管内絮状物阻塞,保持造瘘管引流通畅。及时更换引流袋(一般7天更换一次),多数患儿出院时可下床活动,但视造瘘管的情况而定,需要避免突然用力。 5、若活动时造瘘管颜色突然转为鲜红色,应立即卧床休息,多饮水,并通知医护人员。 6、若肾造瘘管不小心牵拉脱出,立即按压伤口并卧床休息,同时尽快通知医护人员。 7、按照出院医嘱按时到门诊复查。复查和随访指导: 1.初次手术出院后每周复查一次尿常规,半月复查一次泌尿系超声。尿常规结果白细胞超过正常范围内应口服抗生素治疗预防感染,并化验血常规;如红细胞数量增多,不要着急,多饮水、勤排尿减少活动一般可缓解;如超声检查结果肾积水程度增大可能为内支架管引流不畅或堵塞所致要及时与主管医生联系或到医院就诊。出现发热、肚子胀、痛应及时联系主管医生或到医院检查。2.体内支架管拔除术后1月、3月、6月、12月复查尿常规及泌尿系超声,以后每6月—1年复查一次泌尿系超声,如检查发现肾积水,肾盂前后径大于75px,或比手术前有前有增大应及时联系主管医生或到医院复诊。 3.术后半年复查肾核素扫描(ECT),以后每年复查一次ECT以了解肾功能的恢复情况。 4.随访时间:5—10年。本文系周辉霞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
Author:André Lacroix, MDSection Editor:Lynnette K Nieman, MDDeputy Editor:Kathryn A Martin, MD 翻译:张进安, 主任医师,教授 Contributor Disclosures 我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。 文献评审有效期至: 2016-07. | 专题最后更新日期: 2016-02-26. There is a newer version of this topic available in English.该主题有一个新的 英文版本。 引言 — 单侧肾上腺的肿瘤或包块很常见。可分为功能性(激素分泌性)或无症状性,以及良性或恶性。 ●大多数肾上腺皮质肿瘤是在腹部影像学检查中被偶然发现的良性无功能性腺瘤(肾上腺偶发瘤)。 (参见“肾上腺偶发瘤”) ●其他肾上腺皮质肿瘤则为良性激素分泌性腺瘤,可引起库欣综合征、原发性醛固酮增多症,或是远远更少见的男性化表现。 ●肾上腺皮质癌(adrenocortical carcinoma, ACC)较罕见,通常为侵袭性肿瘤,可能为功能性肿瘤并引起库欣综合征和/或男性化,或为无功能性肿瘤并表现为腹部肿块或偶然发现。 ●嗜铬细胞瘤是起源自肾上腺髓质嗜铬细胞的儿茶酚胺分泌型肿瘤,可为良性或恶性。相关内容将单独讨论。 (参见“成人嗜铬细胞瘤的治疗”) 本专题将总结肾上腺皮质腺瘤的临床表现和评估及ACC的分期。肾上腺偶发瘤的评估及肾上腺皮质腺瘤和ACC的治疗将单独讨论。更为罕见的、可引起库欣综合征的微结节样和大结节样肾上腺疾病也参见其他专题。 (参见“肾上腺偶发瘤”和“Treatment of adrenocortical carcinoma”和“原发性双侧肾上腺大结节性增生导致的库欣综合征”和“原发性色素结节性肾上腺皮质病所致库欣综合征”) 肾上腺皮质腺瘤 — 肾上腺皮质腺瘤是肾上腺皮质细胞的良性肿瘤,可以不依赖促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)或肾素-血管紧张素系统的方式分泌类固醇。肾上腺皮质腺瘤可引起皮质醇增多症和醛固酮增多症的综合征,极少情况下可引起男性化或女性化。很多肾上腺皮质腺瘤是在腹部影像学检查中被偶然发现(肾上腺偶发瘤)的,而其他则表现出激素过量的症状。 偶发瘤 — 肾上腺肿瘤最常在检查中被偶然发现,在高分辨率腹部影像学检查中的检出率超过4%。虽然大多数偶发瘤为无功能性肿瘤,但多达15%的偶发瘤有功能,最常见的情况为分泌皮质醇的量稍有增加,可引起亚临床库欣综合征。例如,在一项包括1004例肾上腺偶发瘤的病例系列研究中,85%为无功能性,9.2%被定义为亚临床库欣综合征,4.2%为嗜铬细胞瘤,1.6%为醛固酮瘤[1]。 亚临床库欣综合征和嗜铬细胞瘤十分常见,所有肾上腺偶发瘤患者都应筛查这些疾病。此外,高血压患者应筛查醛固酮瘤,即使其血清钾浓度正常。肾上腺偶发瘤的概述将单独详细总结。 (参见“肾上腺偶发瘤”和“库欣综合征的流行病学和临床表现”和“嗜铬细胞瘤的临床表现与诊断”和“原发性醛固酮增多症的临床特点”) 发病机制 — 目前认为,大多数肾上腺肿瘤为单克隆起源。大多数ACC为散发性,但有些则是作为遗传性癌症综合征的一部分出现。 (参见下文‘遗传性癌症综合征’) 受体异常 — 皮质醇分泌过多是功能性单侧肾上腺皮质腺瘤患者中最常见的激素异常。曾有人推测,发生这种情况的机制为腺瘤自主分泌皮质醇。然而目前已认识到,在一定比例的病例中,特别是那些轻度分泌的病例[2],皮质醇的分泌可受肾上腺皮质组织中异常表达和活化的G-蛋白偶联受体(G-protein coupled receptors, GPCR)调控,这些受体不同于黑皮质素-2(melanocortin 2, MC2)-ACTH受体。 (参见“肾上腺偶发瘤”) 激素受体异常在肾上腺皮质腺瘤中的作用及其对双侧大结节样肾上腺皮质增生(bilateral macronodular adrenal hyperplasia, BMAH)的作用(更多见)将单独详细总结。 (参见“库欣综合征的病因和病理生理学”,关于‘原发性肾上腺皮质功能亢进’一节和“原发性双侧肾上腺大结节性增生导致的库欣综合征”) 小型病例报告显示,肾素-非依赖性醛固酮分泌型腺瘤和双侧特发性醛固酮增多症(idiopathic hyperaldosteronism, IHA)的发生也可能涉及一种或多种受体异常,包括ACTH受体、抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide, GIP)受体、5-羟色胺受体4(5-hydroxytryptamine receptor 4, 5-HT4),黄体生成素(luteinizing hormone, LH)受体、促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone, GnRH)受体、加压素受体或促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)受体[3-6]。 β-连环蛋白基因突变(CTNNB1) — 现已确定,Wnt信号通路中β-连环蛋白的组成性激活为良性和恶性肾上腺皮质肿瘤的一种常见改变[7]。携带结肠腺瘤性息肉病(adenomatous polyposis coli, APC)突变的患者发生肾上腺肿瘤的几率增加,提示Wnt/β-连环蛋白通路可能参与肾上腺肿瘤发生[8]。该通路是肾上腺胚胎发育所必须的[9],其异位组成性激活与多种组织中的癌症发生相关[10,11]。 肾上腺皮质腺瘤中常见CTNNB1基因(β-连环蛋白)3号外显子的激活性突变[12-16]。一项包括39例肾上腺皮质肿瘤的病例系列研究发现,7/26的肾上腺皮质腺瘤患者(27%)和4/13的ACC患者(31%)中可检出CTNNB1基因的体细胞激活突变;大多数为外显子3上Ser45的点突变[12]。在另一篇报道中,β-连环蛋白外显子3的基因改变见于5/33的腺瘤患者(15%),但4例ACC患者或13例双侧大结节样增生患者中无此改变[13]。 一项纳入了100例手术切除的肾上腺皮质腺瘤(排除了醛固酮瘤)的更大型研究发现,其中36%存在CTNNB1突变,大多数突变发生在较大的非分泌性腺瘤中,提示Wnt/β-连环蛋白通路的激活与低分化肿瘤的发生有关[14]。对于肾上腺皮质肿瘤中观察到的β-连环蛋白累积,CTNNB1体细胞突变可能仅能解释其中约50%,表明Wnt通路的其他部分可能也参与了肾上腺皮质肿瘤的发生。 肾上腺库欣综合征中的突变 — 在来自显性库欣综合征患者的59例腺瘤中,22例(37%)被检出存在蛋白激酶A(protein kinase A, PKA)催化亚基(PRKACA)的体细胞突变,但分泌较少皮质醇的腺瘤中无此突变[17]。这在另一篇报道中得到了证实:35%的显性库欣综合征患者存在上述突变,而亚临床皮质醇分泌患者中仅11%存在该突变[15]。在另外两项报告中,50%以上的肾上腺皮质腺瘤所致库欣综合征患者存在此类突变[16,18]。最常见的突变热点p.Leu206Arg位于催化亚基的活性裂口,突变使通常结合调节亚基RⅡ-β的位点失活,从而导致PKA的组成性活化。针对来自欧洲多个医疗中心的更多样本的检查发现了其他PRKACA体细胞突变,这些突变产生的功能性结果相似:与非突变患者相比,PRKACA突变患者在地塞米松试验后的皮质醇水平更高,但腺瘤体积更小[19]。低皮质醇分泌型腺瘤中罕见PRKACA突变,这可能解释了为什么此类腺瘤很少随着时间的推移而进展为显性库欣综合征。 已在5%-17%的皮质醇分泌型肾上腺皮质腺瘤中发现了与McCune-Albright综合征患者的内分泌肿瘤的突变相似的Gsα亚基(GNAS)体细胞激活突变[15,18]。与没有PRKACA或GNAS突变的腺瘤相比,存在这些突变的腺瘤似乎明显更小且分泌的皮质醇更多,且具有这些肿瘤的个体的发病年龄显著更小[15,18]。 醛固酮分泌瘤中的突变 — 原发性醛固酮增多症的最常见原因包括双侧特发性增生(或IHA,占60%-70%)和单侧醛固酮分泌瘤(aldosterone-producing adenoma, APA,占30%-40%)。 (参见“高血压伴低钾血症患者的处理方法”) 由于观察到临近APA的肾上腺皮质发生重塑,伴结节生成增加、血管形成减少及功能性球状带增生,APA和IHA的上述典型区别受到了质疑[20,21]。 已在APA所致原发性醛固酮增多症患者中检出KCNJ5体细胞突变。这些突变在女性中比在男性中更常见;伴有KCNJ5突变的APA比无突变的APA体积更大。还检出了参与调控醛固酮合成的其他重要基因(ATP1A1、ATP2B3、CACNA1D、CTNNB1、ARMC5)的体细胞突变。这些突变的更详细内容见其他专题。 (参见“原发性醛固酮增多症的临床特点”) 已在有罕见的Ⅲ型家族性醛固酮增多症的家庭中检出了KCNJ5或其他离子通道基因的生殖系突变,但未在APA或IHA患者中检出。 (参见“家族性醛固酮增多症”,关于‘KCNJ5基因突变’一节) 临床特征 库欣综合征 — 约10%的显性库欣综合征病例是由肾上腺皮质腺瘤引起的。在50岁以上的患者中,高皮质醇血症的程度及库欣综合征的很多临床表现往往都不那么严重[22];这可能是因为较年轻的显性库欣综合征患者更可能具有PRKACA突变[15-19]。如上文所述,肾上腺偶发瘤患者中常见亚临床库欣综合征(轻度皮质醇增多症,不伴库欣综合征的临床表现)。然而,此类患者中常见葡萄糖耐受不良和高血压[23]。库欣综合征的病因、临床特征和诊断将单独详细总结。 (参见“库欣综合征的病因和病理生理学”和“库欣综合征的流行病学和临床表现”和“库欣综合征诊断的确立”) 原发性醛固酮增多症 — 醛固酮瘤是肾上腺偶发瘤的罕见病因,因为大多数醛固酮瘤在生长至计算机断层扫描(computed tomography, CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)可检出的大小时已被诊断出。然而,在一项为确定标准临界值而更为仔细地筛选了对照组的研究中,151例肾上腺偶发瘤患者接受了48小时的低剂量地塞米松试验以及联合地塞米松的盐水负荷试验,结果发现醛固酮过多的发生率为24%,醛固酮和皮质醇均过多的发生率为12%[24]。人们现已逐渐认识到肾素非依赖性不完全抑制性(原发性)醛固酮分泌过多是高血压的一个原因,但其诊断仍然不足[25];据估计,人群中有5%-13%的高血压可归因于该病,并且这一比例在难治性高血压患者中可达20%。原发性醛固酮增多症的典型体征过去为高血压和低钾血症,但在目前关于醛固酮瘤的病例系列研究中,患者的血钾水平通常是正常的;对于所有存在肾上腺偶发瘤伴高血压的患者,均应筛查是否有原发性醛固酮增多症。 (参见“原发性醛固酮增多症的临床特点”和“高血压伴低钾血症患者的处理方法”,关于‘原发性醛固酮增多症的不同表现’一节) 雄激素和雌激素分泌瘤 — 分泌雄激素的肾上腺肿瘤通常为恶性,但有报道称有女性存在此类良性肿瘤。一项报道纳入了21例存在雄激素分泌瘤的女性,发现就诊时恶性肿瘤(n=10)比良性肿瘤(n=11)大(14cm vs 9cm)。此外,恶性肿瘤女性的血清睾酮水平为良性者的2.6倍[26]。良性皮质醇分泌型腺瘤也可产生少量的雄激素,但血清雄激素水平通常并未升高[27]。 雌激素分泌肿瘤较为罕见,且通常为恶性[28,29]。在男性中可表现为女性化,如男性乳房发育、性欲减退、睾丸萎缩;在女性中可表现为乳房压痛和功能失调性子宫出血。 影像学 — 肾上腺肿块的最大直径可预测其是否为恶性。大多数肾上腺皮质腺瘤的直径小于4cm。而大多数ACC在被发现时直径大于4cm。 (参见“肾上腺偶发瘤”,关于‘大小’一节) 肾上腺肿瘤的“影像学表型”是指肿块在CT或MRI上的特征。皮质腺瘤富含脂质的特性有助于将这种良性肿瘤与ACC相鉴别。在发现原发性或继发性肾上腺恶性肿瘤方面,通过评估肿块密度来估算脂质含量甚至可能比评估肿瘤大小提供更多信息。 (参见“肾上腺偶发瘤”,关于‘影像学表型’一节) ●例如,在平扫中,良性腺瘤的CT衰减以亨氏单位(Hounsfield Unit, HU)表达通常小于10(即,含有脂肪密度),提示其为良性腺瘤的可能性接近100%。 ●而ACC通常较大、衰减值较高,且还可能表现出不均匀性、边缘不规则、钙化、浸润周围结构或淋巴结肿大等特征。若造影剂强化前HU大于20且10分钟时造影剂廓清率小于50%,则更多地怀疑为恶性[30]。 (参见“肾上腺偶发瘤”,关于‘影像学表型’一节) ●虽然CT仍然是肾上腺显像的主要手段,但在某些临床情况下MRI在显示肾上腺癌局部浸润的特征时具有优势。 (参见“肾上腺偶发瘤”,关于‘MRI’一节) ●氟[18F]脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose, FDG)-正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography, PET)正成为一种鉴别ACC与HU增高的或造影剂廓清延迟的良性腺瘤的有用工具[31]。 (参见下文‘放射影像学检查’) ●美托咪酯(metomidate, MTO)为11β-羟化酶(CYP11B1)和醛固酮合成酶(CYP11B2)的一种抑制剂,与这些酶的亲和力高。C-MTO PET扫描可区分肾上腺皮质来源的肿瘤与非皮质病灶,但不能区分良性与恶性肾上腺皮质病灶[32,33]。PET技术的普及以及FDG与MTO相联合的PET扫描的应用可能对区分原发性孤立性肾上腺转移性病变与良性肾上腺皮质病变有帮助。 肾上腺皮质癌 流行病学 — ACC较为罕见,其年发病率大约为1-2例/1,000,000人[34-36]。然而,巴西南部地区儿童中的发病率大约为该值的10倍,现已在该地区发现了多个环境和遗传危险因素[37,38]。 虽然ACC可发生于任何年龄,但其发病情况存在两个年龄高峰,即5岁之前和30-50岁[34]。一般而言,在成人中肿瘤的侵袭性水平及进展速度比在儿童中更迅速。 女性较男性更常发生ACC(女性与男性之比为1.5-2.5:1)[39-41]。在巴西南部人群中,女孩也比男孩更常受累(1.6:1)[42]。运用人肾上腺癌细胞系的研究提示雌激素具有促增殖作用,但尚不清楚这是否能解释女性中ACC的发病率更高[43]。 发病机制 遗传性癌症综合征 — 虽然大多数ACC病例似乎为散发性,但也有一些ACC被描述为多种遗传性癌症综合征的一部分[44,45]: ●Li-Fraumeni综合征(乳腺癌、软组织和骨肉瘤、脑肿瘤和ACC)与染色体17p上抑癌基因TP53的失活性突变有关。 (参见“Li-Fraumeni综合征”) ●Beckwith-Wiedemann综合征(Wilms瘤、神经母细胞瘤、肝母细胞瘤及ACC)与染色体11p15的异常相关。 (参见“先天性细胞遗传学异常”和“Rhabdomyosarcoma in childhood and adolescence: Epidemiology, pathology, and molecular pathogenesis”) ●1型多发性内分泌腺肿瘤综合征(multiple endocrine neoplasia type 1, MEN1,包括甲状旁腺、垂体和胰腺的神经内分泌肿瘤、肾上腺皮质腺瘤及肾上腺癌)与染色体11q上MEN1基因的失活性突变有关。20%-40%的MEN1患者中可见单侧或双侧肾上腺肿瘤;大多数为良性肿瘤,通常为无功能性,但可表现为醛固酮或皮质醇生成过多。目前尚未确定引起SBLA综合征(肉瘤、乳腺癌和肺癌、ACC及其他肿瘤)的具体染色体异常[46,47]。 散发性ACC — 虽然上述很多遗传性综合征中肿瘤发生的潜在分子机制的特征已经明确,但尚未完全了解散发性ACC的分子发病机制[48]。现已提出了一个类似于结直肠癌中所描述的肿瘤进展多级模型[44,49,50]。 (参见“结直肠癌的分子遗传学”) 位于染色体17p13的TP53基因是人类癌症中最常见的突变基因。散发性ACC中常见17p13位点的杂合性缺失(loss of heterozygosity, LOH),这提示了抑癌基因TP53在散发性ACC中的作用[51,52]。虽然17p13位点的LOH很常见,但仅1/3的ACC存在TP53突变[53-60]。这表明该位点还存在另一种目前尚未发现的抑制基因[60]。 相比之下,在巴西南部[53,54]和北美[61,62],已在较高比例的肾上腺皮质肿瘤患儿中发现了一种独特的TP53生殖系突变(R337H),这也许至少部分解释了此类人群的ACC发生率为何较高。据报道,该人群中还存在肿瘤的类固醇生成因子1(steroidogenic factor 1, SF-1)基因扩增[63]。 一项研究在1051例癌症儿童和青少年中使用了第二代测序技术来确定生殖系易感基因突变的作用,在该研究中,在90例(8.5%)患者中识别出了据信是致病或可能致病的突变。其中39例肾上腺皮质癌患者的突变携带率最高(69%),这些突变主要发生于TP53基因[64]。值得注意的是,在大多数患者中,家族史并不能预测患者是否存在潜在易感综合征。 与ACC发病机制高度相关的另一个染色体位点是11p,即Beckwith-Wiedemann综合征中发生异常的区域[65],也是胰岛素样生长因子2(insulin-like growth factor 2, IGF-2)基因的位点。现已证实,11p15位点的LOH及IGF-2的过表达与散发性ACC的恶性表型相关[51,66,67]。然而,该位点的其他生长相关性抑癌基因也可能涉及其中[52]。 在ACC中还检出了CTNNB1基因的体细胞激活性突变(参见上文‘β-连环蛋白基因突变(CTNNB1)’)。对于切除了原发性肾上腺癌的患者,Wnt/β-连环蛋白通路激活是患者无病生存和总体生存情况不良的一个独立预测因子[68]。 对123例ACC患者利用外显子测序、微阵列核苷酸多态性及验证方法,在21%的病例中检出了ZNRF3基因的突变,该基因编码一种细胞表面E3泛素连接酶[69]。ZNRF3被认为是一种与β-连环蛋白通路相关的潜在抑癌基因。还观察到了其他已知与ACC相关的基因突变,包括CTNNB1、TP53、周期素依赖性激酶抑制剂2A(cyclin-dependent kinase inhibitor 2A, CDKN2A)基因、视网膜母细胞瘤1(retinoblastoma 1, RB1)基因和MEN1。通过遗传特征可判别两种不同的ACC分组,即结局不良的和结局良好的。 临床表现 — 约60%的ACC为激素充分分泌型,可表现出激素过多的临床综合征[34,36,40,70-72]。激素分泌型ACC成人患者通常仅表现为库欣综合征(45%),或表现为库欣综合征与男性化相混合(25%),后者伴有糖皮质激素和雄激素共同生成过量[34,73]。不到10%的ACC患者仅表现为男性化,但若肾上腺肿瘤患者出现男性化,则提示其具有ACC而非腺瘤。 与糖皮质激素过剩相关的临床症状,如体重增加、无力及失眠,通常发展非常迅速(3-6个月内)。合并有肾上腺雄激素分泌过多的患者可能不会出现糖皮质激素过多典型的分解代谢效应(肌肉和皮肤萎缩)。 发生女性化和醛固酮增多症的病例不到10%[34]。 大多数无功能性肿瘤(或更准确地说是肿瘤的类固醇生成为亚临床性)患者会表现出与肿瘤生长相关的临床表现(即,腹痛或腰痛),或在因其他原因进行放射影像学检查时偶然发现肾上腺肿块;此类患者中常见全身症状(体重减轻、厌食)(参见“肾上腺偶发瘤”)。极少情况下,可能发生肿瘤坏死或趋化因子生成所致精索静脉曲张或发热及白细胞增多[74]。 关于ACC的临床特征对其结局的影响,目前尚存争议。初始队列研究发现,无功能性ACC在年长成人中更常见,且倾向于比功能性肿瘤进展更迅速[75,76]。然而,在另一项研究中,功能性ACC合并皮质醇分泌过多(相对于雄激素分泌)的患者的生存期更短(HR 3.9)[77]。当患者接受手术或化疗时,显性库欣综合征是导致并发症的重要原因,因为出现感染及代谢性或血管性并发症的风险增加。 儿童患者通常表现为男性化(84%),而单纯性糖皮质激素过多(库欣综合征)则要少见的多(6%)[42,78]。 诊断性评估 — 应仔细进行病史采集和体格检查,以排除嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、雄激素过多症和库欣综合征的体征和症状。 激素评估 — 对表面上无症状患者的评估目前尚存争议。欧洲肾上腺肿瘤研究网(European Network for the Study of Adrenal Tumors, ENSAT)推荐,即使是对无症状患者,也应进行以下检测以确定肿瘤的分泌活性:空腹血糖、血清钾、皮质醇、ACTH、24小时尿游离皮质醇、就寝时给予1mg地塞米松并于次日早晨8点检测空腹血清皮质醇、肾上腺雄激素[硫酸普拉睾酮(dehydroepiandrosterone sulfate, DHEAS)、雄烯二酮、睾酮、17-OH孕酮],以及在男性和绝经后女性中测定血清雌二醇[79]。 肾上腺癌生成类固醇的效率通常很低,但其能分泌过量的肾上腺类固醇前体,这是因为几种类固醇生成酶的表达减少(这也导致了皮质醇生成减少)。即使是对于推测不会生成过量类固醇的肾上腺癌患者,采用更敏感的方法(如气相色谱/质谱)也可识别出尿液中数种类固醇的代谢产物增加,以及雄激素前体(孕烷二醇、孕三醇、雄酮及本胆烷醇酮)或糖皮质激素前体(17-羟孕酮、四氢-11-脱氧皮质醇、皮质醇、6-羟基皮质醇、四氢皮质醇及α-皮五醇)增加;这与皮质醇分泌型腺瘤不同,后者可生成皮质醇,却很少生成雄激素[80]。大多数肾上腺癌患者的血清醛固酮浓度较低,但血清或尿液中醛固酮前体[即,去氧皮质酮、18-羟基去氧皮质酮、皮质酮和18-羟基皮质酮、四氢-11-去氧皮质酮(tetrahydro-11-deoxycorticosterone, THDOC)和5α-THDOC]的浓度正常或较高,而肾上腺皮质腺瘤患者却并非如此[80,81]。 ENSAT还推荐,所有患者都应测定血浆甲氧基肾上腺素类物质或尿甲氧基肾上腺素类物质和儿茶酚胺以排除嗜铬细胞瘤,而对于高血压和/或低血钾患者还应测定血浆醛固酮和肾素(参见“确定库欣综合征的病因”和“肾上腺雄激素过多症”和“原发性醛固酮增多症的临床特点”和“肾上腺偶发瘤”)。激素评估可能有助于确定肿瘤的肾上腺起源,以及提供在随访期间有助于评估是否存在术后残余肿瘤或肿瘤复发的肿瘤标志物。 放射影像学检查 — 如上所述,CT通常可区分ACC与腺瘤。MRI为CT的补充手段,应用MRI更容易识别局部浸润和腔静脉受累。这些及其他有助于评估肾上腺肿块的放射影像学检查方法将在别处讨论。 (参见“肾上腺偶发瘤”,关于‘恶性肿瘤的评估’一节) 对于识别高度怀疑为恶性的单侧肾上腺肿瘤,FDG-PET很有价值[31,81-85]。一项报告纳入了26例存在非分泌性肾上腺肿块的患者[13例良性,13例恶性(6例ACC、1例肉瘤和6例转移癌)],观察到所有恶性病变均摄取FDG,而所有良性病变都不摄取[82]。然而,其他研究显示少数良性皮质腺瘤也会摄取FDG,但摄取量较少[31,86]。 集成或“融合”PET-CT显像可改善PET的性能,因为CT衰减测定值联合FDG摄取强度可更好地区分肾上腺皮质腺瘤和非腺瘤,FDG摄取强度以肾上腺病变的标准摄取值(standardized uptake value, SUV)表示[87-89]。在最大型的病例系列研究中,对150例患者共175个肾上腺肿块进行了PET-CT扫描,确定最终诊断的依据分别为:组织学(6例),长期影像学随访(118例),以及形态学影像标准(51例)[87]。仅使用PET扫描(以3.1为SUV临界值)鉴别恶性病变与腺瘤的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为99%、92%、89%和99%。采用PET-CT时,相应数值分别为100%、98%、97%和100%。PET-CT正确识别了所有直径小于1.5cm的肿块。 目前正在研发其他备选的PET扫描示踪剂(如,11C-MTO),可能进一步提高特异性[32,90,91]。 ACC远端扩散的最常见部位为肝、肺、淋巴结和骨[34,77]。因此,如果根据影像学评估或临床表现怀疑ACC,则分期诊断性检查通常会纳入胸部和肝脏的CT显像及骨扫描。目前尚不清楚,PET和/或PET-CT是否足够准确,可以替代其他所有放射影像学检查,从而作为对疑似ACC患者的唯一分期方法[83]。虽然对于多种临床情况下的远端转移,PET都比CT或放射性骨扫描更敏感,但一些小病灶可能会被遗漏[81]。 另一方面,在对肾上腺癌患者的随访中,FDG-PET-CT是常规CT的一种补充检查方法,且在常规随访评估中对其的使用也日益增加;然而,其确切作用(一线检查手段,或是在常规影像学检查阳性/可疑后使用的二线检查手段)及应用时机有待更好地确定[79]。 细针抽吸活检 — 对细针抽吸活检(fine-needle aspiration, FNA)所获样本进行细胞学检查不能区分良性肾上腺肿块与肾上腺癌。然而,其能区分肾上腺肿瘤与转移瘤。 因此,当怀疑存在肾上腺外的癌症时,或患者因已知癌症接受分期评估时,有时需要进行FNA[92,93]。在尝试对肾上腺肿块行FNA之前,均应先通过生化检查排除嗜络细胞瘤。 (参见“嗜铬细胞瘤的临床表现与诊断”,关于‘诊断性试验’一节) 即使获得了诊断性材料,可能也难以区别良性与恶性肾上腺皮质肿瘤,仅能由运用显微镜Weiss标准经验丰富的病理学家做出诊断[94,95]。恶性肾上腺皮质肿瘤唯一的确定性诊断标准为远处转移或存在局部浸润。当不存在这些发现时,Weiss组织病理学系统是最常用的评估恶性行为可能性的方法,因为其应用简单结果可靠[94,96]。更新版Weiss系统使用的5项标准包括:大于6个核分裂/50高倍镜视野、胞质透明的肿瘤细胞小于等于25%、核分裂异常、坏死和被膜浸润[96]。当某一标准不满足时该项得分为0,满足前两项标准之一时得分为2,满足后3项标准之一时得分为1;恶性肿瘤的阈值为总分大于等于3分。 应用的其他免疫组化标准包括Ki-67增殖指数,但区分良性与恶性病变的临界值在1.5%-10%之间变化[97]。ACC中可见TP53、IGF-2和周期素E的过表达,但这些都不足以做出区分[97]。几种标志物(如α-抑制素、Melan A、SF-1)可证实肿块是否为原发性肾上腺起源[79,98]。 分期 — 已有多种分期系统被用于ACC[65,71,72,99-102]。不同研究所采用的分类方法存在差异,因此对研究结果的比较变得复杂。 成人 — 美国癌症联合会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)/国际抗癌联盟(International Union Against Cancer, UICC)联合制定的一个TNM(tumor node metastasis)分期系统于2009年被首次应用(表 1)。TNM分类系统的定义与UICC/世界卫生组织(World Health Organization, WHO)于2004年首次提出的分类系统相同[100],而该分类的定义是根据初始McFarlane分期系统的Sullivan修订版制定的[65]。 在德国ACC注册研究中的416例成人患者队列中,最开始应用TNM分期系统得到了结果如下[103]: ●Ⅰ期–5.6% ●Ⅱ期–42.3% ●Ⅲ期–16.1% ●Ⅳ期–36.1% 该分期系统对结局的预后影响在一项综合性回顾性研究中得到了最佳阐述,该研究同样针对上述416例德国注册研究中的成人病例,所报道的5年疾病特异性生存率如下[103]: ●Ⅰ期–82% ●Ⅱ期–58% ●Ⅲ期–55% ●Ⅳ期–18% 根据UICC/AJCC分类系统的定义,Ⅳ期ACC包括潜在可切除的局部晚期肿瘤患者,以及有不可切除的远端转移瘤的患者。一些作者建议,采用远端转移作为Ⅳ期ACC的唯一标准可以改善预后分层[72,103]。来自上述德国ACC注册研究的病例系列研究显示,无远端转移的Ⅳ期ACC患者的生存率明显优于存在远端转移的同期患者(死亡HR 0.44,95%CI 0.25-0.78)[103]。 基于此分析,ENSAT提出了如下改良分期标准,按照此标准对上述德国ACC注册研究的416例成人病例进行重新分类,估算的5年疾病特异性生存率如下[103]: ●Ⅰ期–局限于肾上腺,无局部浸润或远处转移;肿瘤最大直径小于等于5cm(T1N0M0):82% ●Ⅱ期–与Ⅰ期一样,但肿瘤直径大于5cm且无危险因素(T2N0M0):61% ●Ⅲ期–肿瘤大小不限,且至少存在以下1种因素:肿瘤浸润周围组织(T3)、肿瘤入侵腔静脉或肾静脉中的癌栓(T4)、淋巴结转移(N1),但无远端转移:50% ●Ⅳ期–远端转移:13% 当前大多数治疗研究都采用ENSAT提出的改良分期标准,因为该标准中Ⅳ期特指存在远端转移的肿瘤,使得其预后分层更佳(表 2)。北美一项包括573例患者的研究证实,ENSAT分期系统在预后分层方面优于2004年UICC/AJCC分类系统[104]。 现已提出了一个改良ENSAT分期系统,该改良系统纳入了分化的组织学等级(表 3)。 (参见“Treatment of adrenocortical carcinoma”, section on ‘Stage and margin status’) 儿童 — 上述分期系统主要用于成年人[72,105,106]。用于儿童的分期系统稍有不同,其仅将肿瘤分为3个预后不同的组别[37,42]: ●可完全切除的小肿瘤(200g或更小)–预后极佳(在一项包括228例儿童患者的病例系列研究中,5年无事件生存率为91%[42]) ●可完全切除的大肿瘤(超过200g)–预后中等(在上述病例系列研究中,5年无事件生存率为52%[42]) ●肿瘤残留或远端转移–预后不良 虽然ACC一直被认为预后不良,但是更新的数据提示其生存情况可能正在改善。 (参见“Treatment of adrenocortical carcinoma”, section on ‘Prognosis’) 患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料:“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂,相当于5-6年级阅读水平(美国),可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题;基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长,内容更深入详尽;相当于10-12年级阅读水平(美国),适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。 以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。) ●基础篇(参见“Patient information: Adrenal cancer (The Basics)”) 总结 — 单侧肾上腺的肿瘤或肿块很常见,可分为功能性(激素分泌性)或无症状性,以及良性或恶性。 ●大多数肾上腺皮质肿瘤是在腹部影像学检查中被偶然发现的良性无功能性腺瘤(肾上腺偶发瘤)。 (参见“肾上腺偶发瘤”) ●其他则为可引起库欣综合征、原发性醛固酮增多症或十分少见的男性化或女性化的良性激素分泌性腺瘤。嗜铬细胞瘤为肾上腺髓质肿瘤,而不是肾上腺皮质肿瘤。 (参见上文‘肾上腺皮质腺瘤’) ●肾上腺皮质癌(ACC)很罕见,通常呈侵袭性,可能为功能性,并引起库欣综合征和/或男性化,或为无功能性,表现为腹部肿块或影像学检查中的偶然发现。 (参见上文‘肾上腺皮质癌’) ●大多数肾上腺皮质腺瘤的直径小于4cm。而大多数肾上腺皮质癌(ACC)在被发现时直径大于4cm。皮质腺瘤富含脂质的特性有助于在计算机断层扫描(CT)中将这种良性肿瘤与ACC相区分。 (参见上文‘影像学’) ●初次就诊时,大约50%的肾上腺皮质癌(ACC)成人患者的疾病分期相对较晚期。 (参见上文‘分期’) 参考文献 Mantero F, Terzolo M, Arnaldi G, et al. 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尿道下裂:家长须知 (请家长认真阅读) 一、尿道下裂: 尿道下裂是一种男性尿道开口位置异常的先天畸形,尿道口未开口在阴茎龟头的顶端,而是开口在阴茎腹侧正常尿道口至会阴部的不同部位,多数病人可伴有阴茎下弯,是小儿泌尿系统中的常见畸形。发病原因目前尚不清楚。 二、发病率: 0.38%左右,即1000个出生男婴中有4个左右尿道下裂患儿。 三、尿道下裂表现及对生活影响: 1、尿道开口不正常:尿道口可出现在正常尿道口近端至会阴部尿道的任何部位,影响正常站立排尿。 2、阴茎下弯:即阴茎向腹侧弯曲,不能正常排尿和性生活。导致阴茎下弯的原因有阴茎腹侧纤维性挛缩及海绵体发育弯曲畸形。 3、包皮的异常分布:阴茎头腹侧包皮因未能在中线融合,故呈V形缺损,包皮系带缺如,全部包皮转至阴茎头背侧呈帽状堆积。 4、影响外观。 四、尿道下裂分型: 依尿道口开口位置可分为4型,即: 1、阴茎头型:尿道口位于冠状沟的腹侧,多数仅伴有轻度阴茎弯曲,少数有重度阴茎下弯。 2、阴茎体型:尿道口位于阴茎腹侧从冠状沟到阴茎阴囊交接处之间,多数伴有阴茎弯曲。 3、阴囊型:尿道口位于阴囊部,常伴有阴囊分裂,阴茎弯曲严重。 4、会阴型:尿道口位于会阴部,阴囊分裂,发育不全,阴茎短小而弯曲,常误诊为女孩。 由于阴茎弯曲纠正后,尿道外口会不同程度的向会阴部回缩,故近年来按阴茎下弯矫正后尿道口的退缩位置来分型的方法被很多医师接受。 五、尿道下裂常合并的畸形: 严重的尿道下裂患儿常伴有其他畸形,包括隐睾、腹股沟疝、鞘膜积液、前列腺囊、阴茎阴囊转位、两裂阴囊、阴茎扭转、小阴茎、重复尿道等,少数患者可合并肛门直肠畸形。 六、尿道下裂的诊断和需要做的检查: 尿道下裂是外生殖器畸形,根据典型临床表现和体格检查很容易确诊。 确诊尿道下裂后需进一步检查有无伴发畸形,严重的尿道下裂需行进一步泌尿系检查,如排泄膀胱尿道造影,以除外其他泌尿系畸形如前列腺囊。 当尿道下裂合并双侧隐睾时要注意有无性别异常。检查方法包括: 1.体格检查:观察患者的体形、身体发育、第二性征,外生殖器检查有无阴道,触摸双侧睾丸表面质地、体积。 2.腹部超声。 3.染色体检查。 4.尿17酮类固醇测定。 5.腹腔镜检查及性腺活检。 七、治疗 由于尿道下裂导致尿道口位置异常,阴茎弯曲,不能正常排尿和性生活者,均需手术治疗。手术治疗是为了恢复阴茎的排尿和性功能。 (一) 1、矫正阴茎下弯; 2、尿道口位于阴茎头正位; 3、能正常站立排尿; 4、阴茎外观接近正常,成年后能进行正常的性生活。 (二)手术时机的选择 从心理发育角度考虑,有两个适宜的手术时机。 1、生后6~15个月:这个时间段手术优点是:患儿在此年龄段尚无性别意识,也并不能意识到手术是一种创伤;从此年龄段开始治疗,在患儿入学前即可以结束治疗;阴茎短小并发症可通过药物治疗;此年龄段组织愈合快。前提是在这个年龄期内,患儿的阴茎发育较好,阴茎头宽度达到1.4cm以上。 2、2~4岁:对于阴茎发育较小的患儿,常等到这个年龄,待阴茎长到一定大小即阴茎头宽度达到1.4cm以上时手术,对于一些小阴茎的病人,需经过内分泌治疗,等其阴茎长到至少达到这个标准时,再做手术治疗。 (三)手术方法的选择 目前,多依据尿道下裂的严重程度及有无合并阴茎下弯,来选择手术方法。尿道下裂的修复方法很多,文献中报告的有300多种,目前临床上常用的有30多种,大的方向上分为一期修复法和分期修复法,能够一次手术修复的病例尽量选择一次修复法,当尿道下裂较严重或伴有畸形及严重阴茎下弯,或一次手术无法修复的病例,可选用分期修复法。 (四)手术材料的选择: 尿液是人体代谢的废物,从血液经肾脏滤过,流到膀胱短时储存,最后经由尿道排除体外。尿液中含有氨、碱等多种成分,具有骚臭味道和较强的腐蚀性。 人体中自然形成的尿道粘膜组织,具有较强的耐腐蚀性,即使排尿一辈子,尿液也不会对尿道粘膜造成腐蚀损伤。(好比现实生活中用PVC材料的管道做地暖或下水管道一样,这种材料用几十年,都不会被带有腐蚀性的地暖水或废水所腐蚀损害) 如前面所讲的,尿道下裂是由于在怀孕期间母体内,尿道没有发育好而导致的尿道部分缺失和阴茎下弯畸形,是一种先天性的畸形。而出生后再修复尿道下裂缺失的尿道,因目前医学上无法找到原始的尿道粘膜材料,新成型的尿道只能采用阴茎周围的皮肤、口腔粘膜或膀胱粘膜等组织代替。而这些组织注定无法达到原始的尿道粘膜材料所具有的抗尿液腐蚀功能。且用这些材料修复尿道后也注定会有不同的问题。如阴茎周围的皮肤如包皮取用最方便,是目前手术中最常用的材料,但其耐受尿液腐蚀的能力较差,(相当于用生铁的管子做了地暖或下水管道),容易发生尿瘘或尿道憩室或炎症;口腔粘膜或膀胱粘膜虽耐尿液腐蚀性稍好一些,但口腔黏膜容易发生挛缩,膀胱粘膜容易发生尿道憩室等问题,还有取材不方便和创伤较大的问题等等。总之由于修复材料的原因,尿道下裂手术后会发生许多问题及并发症。(具体在后面讲述) (五)手术中可能出现的问题 1、如有阴茎下弯明显并存在海绵体发育畸形时,术中单纯行阴茎腹侧挛缩组织松解,难以矫正下弯畸形,需行阴茎背侧白膜紧缩,这样即有阴茎背侧神经、血管损伤可能性。 2、重度尿道下裂的病人,能获得的成形材料少,不能一次修复尿道,需分期手术。 (六)手术后的并发症及可能发生的问题 1、尿道瘘:如上所述,由于无法找到原始的尿道粘膜材料,新成型的尿道只能采用阴茎周围的皮肤、口腔粘膜或膀胱粘膜等其它组织代替,用这些材料修复的尿道,需要成活才行,如遇到手术后感染、组织愈合不良或裂开等,将会会导致术后发生尿道瘘。 有时新修复的尿道还会发生缺血挛缩,少数会遇到阴茎头缺血坏死的情况。 2、新修复的尿道会有2-3个接口,有些瘢痕体质的病人,因吻合口处瘢痕增生,会导致近端尿道吻合口及尿道外口的吻合口狭窄。 3、新修复的尿道由于缺少尿道海绵体的固定,当有远端吻合口狭窄或尿道内有涡流时,会出现新成型的尿道扩张形成尿道憩室(如同河流阻塞形成堰塞湖的道理一样) 4、有些病人应用Duckett Onlay术式后,大约10%病人在手术后会发生龟头裂开。 以上这些都是手术后近期内会发生的并发症,都需要多次手术治疗。 (七)手术的成功率 这是医生和家长共同关心的问题。因该手术属于难度较大的整形手术,治疗效果除了与医生的手术技术有关以外,还与患儿本身的身体素质、愈合能力及体质(如瘢痕体质)等有较大的关系,部分病人(约30%~40%)经一次手术难以治愈,需进行多次手术治疗。目前世界上公认的一次手术成功率,最高也只能达到在70%左右。 相对而言,年龄小的病人组织愈合能力强,恢复快,手术成功率高;年龄大的患儿因皮肤毛囊开始发育,术后感染的机会增多,一次手术成功率低一些。 (八)手术后的注意事项 1、多饮水,多排尿来冲刷尿道 2、出院后每天温盐水洗浴阴茎半小时,至3个月 3、出院6个月以内,如遇尿道狭窄(表现为排尿费力、尿线细)应尽早回来复查。 4、如系带尿管出院的患儿,应保护并保持尿管的引流,避免尿管脱落或撕裂新做好的尿道。 5、手术后给患儿加强营养对术后恢复非常重要,另外保持大便通畅和多饮水也非常重要。 (九)该病的预后及你的运气 1、经手术治疗后希望能达到的目标:1、矫正阴茎下弯;2、尿道口位于阴茎头正位;3、能正常站立排尿;4、阴茎外观接近正常,成年后能进行正常的性生活。 2、70%的病人会经一次手术既能达到这个目标,30%左右的病人需要经历多次手术(一般2-4、5次,多的10几次)才能达到这个目标,且手术一次比一次难做。极少数患儿最终不好而形成残疾,留下终生的遗憾。 3、有些病例在十几年或更长的时间以后,仍会发生炎症性尿道狭窄等情况,需要对症处理。 4、 因以上原因,在手术前,尚无法预测手术后哪个患儿会一次手术能治好,哪个患儿会出现并发症,再需要多次手术治疗。这些与病人和家长的身份、地位、贫富、地域及社会关系等因素没有关系。还是说,与此相关的因素第一是病人自身的素质和畸形严重程度,其次是医生的经验和技术。 5、对于该病的治疗,医生能做的只有手术中仔细精准的做好手术,手术后是否能愈合好?是否会发生上面所讲的并发症,即哪些患儿会一次治好,哪些患儿一次治不好,需要经历多次手术治疗,这在手术前医生并无法预测。 (十)对患者家长的建议 1、充分理解该病的各种情况,从精神及生活上爱护患儿。 2、通过正规途径,到正规医院就诊,选择专业的、技术好的医生为你的孩子治疗。 3、对于30%不能经过一次手术治好患儿,需要多次手术治疗,孩子一定会多受罪,家长也会因给孩子治病而多花钱,对这一部分病人,家长就认命吧。 4、保持一颗平常心,不管是否能一次手术治好,是否有并发症,避免急躁情绪,放宽心态,更能会有利于患儿的康复。 5、许多情况下,男人的阴茎有少许的下弯(30度以内)、轻度旋转或上翘等状态,并不影响婚后夫妻生活,故手术后发现存在这些情况时,家长也不必过于担心和焦虑。 6、手术后,随着患儿年龄的增长,应避免在孩子面前谈论如手术失败或不理想、或因孩子有这样的先天性缺陷,而家长自责等一类的话题,以免增加患儿思想上或精神上的负担,影响未来身心健康。
全身麻醉会让孩子变笨吗?答案是:不会!许多家长都担心全身麻醉会不会对孩子的大脑产生负面影响,是否影响智力、记忆力等,其实这种担心是不必要的。目前全世界还没有机构以及资料表明,在正规麻醉操作下,孩子会变笨。为什么小儿手术多选择全身麻醉呢?因为小儿对手术会有恐惧感,而且小儿(尤其3岁以下)很难听医生的话配合手术和麻醉,从而影响手术效果和美观。而全身麻醉可以让小儿在手术中没有痛觉,而且对这段手术过程没有记忆。所以小儿全身麻醉对小儿无论是生理还是心理都是一种保护。麻醉医生怎么做小儿麻醉?麻醉医生在手术开始时,通过药物调节,使孩子迅速进入一种”无痛的深睡状态”,但同时又要保证孩子在手术过程中没有痛觉,呼吸平稳,血压稳定,肌肉放松。手术过程中麻醉医生会全程观察孩子的呼吸,心跳,血压。手术结束时,又慢慢将孩子从“深睡状态”中唤醒。如果说每一台手术就像一次飞机飞行,那麻醉医生就是陪伴孩子经历这次飞行的”守护天使”。小儿全身麻醉有风险吗?因为孩子的各个器官发育还不完善,身体代偿功能较成人差一些,小儿麻醉确实要比成人麻醉的风险性要高。但专业的小儿麻醉医生会认真选择好适应症和掌握好药物剂量,手术中会仔细观察患儿的生命体征。有专业小儿麻醉医生的“保驾护航”,小儿全身麻醉还是很安全的。
一 手术麻醉后去枕平卧6小时,一般常规使用镇痛泵,有助于术后的平稳恢复和伤口愈合。术后需要卧床休息,小小孩需要毛巾绑双手双足限制活动。过多活动易引起龟头水肿、充血及导尿管滑脱,影响伤口愈合。 二 注意观察局部体征:阴茎敷料加压包扎处有无渗血渗液,阴茎头有无水肿、发紫并及时呼叫医生。一般术后常规加压包扎4天左右。 三 特别注意导尿管的状态:妥善固定,防止扭曲,受压,滑动和牵拉。术后早期包扎妥当一般不会出现问题,但对年龄较小及不合作的患儿应该特别注意避免手抓敷料或导尿管引起意外脱落;后期包扎解除后请家长朋友务必关注,随时和医生联系; 四 注意术后孩子往往有膀胱痉挛的症状,下腹疼痛,或导尿管排尿不畅。要及时向医生反应,我们会适当镇静及膀胱稳定治疗; 五 伤口的护理:术后5-7天拆开阴茎加压敷料后,每日清洗患处,涂药,尽量保持伤口处清洁干燥;外用尿袋要及时更换。 六 防止便秘引起阴茎充血,疼痛:术后第2天起每天给予患儿口服乳果糖软化大便,以保持大便通畅,可以按摩患儿肚子,促进肠蠕动的增加;术后饮食住院期间以低渣半流为主,出院后鼓励患儿多食高蛋白、高维生素和富含纤维素的蔬菜瓜果,以提高机体抵抗力,促进伤口愈合,忌辛辣刺激的食物; 七 一般术后一周左右,有时用力时尿管旁有尿液流出,是正常现象,且对尿道清洁有利。 一期尿道成形根据术式情况,术后10天左右拔除尿管,嘱患儿排尿,观察排尿时尿线粗细,有无尿瘘等情况。出院后要保持门诊随访,随访时请带孩子排尿的录像; 八 如果排尿明显变细要在医生指导下预防性扩张尿道。小的尿瘘,注意保持排尿通畅,瘘口处涂抹维生素AD滴剂等,排尿时压迫瘘口,约有超过一半机率可能在3个月内自己愈合,尤其近端瘘口自愈机会更高。 九 分期手术相比一期手术有其特殊的优点,每次手术恢复快,远期效果良好,对部分病例是良好选择,不必担心; 十 尿道下裂术后有出现尿瘘、尿道狭窄等并发症的可能,这些均可以通过合适的治疗痊愈。我们初治病例一期手术成功率高于80%,居于国内领先水平,但因各种原因,少数孩子需要6个月以后再次手术治疗。
各位家长: 尿道下裂做完手术出院以后是需要跟踪随访的,有关注意事项提示如下。 1、按医生约定的时间来复查复诊, 有特殊情况发生就要提前来看。请注意不要长时间不来复诊,以免失去医生发现和处理并发症的最佳时机。 2、平时在家中观察小儿排尿情况, 来看诊时告诉医生以下情况:例如排尿是不是用劲, 尿线射多远, 尿线是分叉还是一股, 有几个口出尿等。通常早晨起床后第一次小便尿量比较多,比较容易观察。 3、复诊前2--3天用手机拍好排尿视频,带给医生看。记住在光线充足的地方,手机从身体侧面对着小鸡鸡, 距离近一些拍摄,这样就比较容易看清楚。以一大泡尿为准(也就是尿量较多的时候)。 4. 来看诊时准备好塑料袋, 以备现场观察排尿时接尿用。 南京市儿童医院泌尿外科,汪俊医师
1.术后一周尽量平卧,躺着或平着抱都可以。 若孩子平躺或平抱时哭闹厉害,竖着抱就不哭怎么办?这时候就应该权衡利弊,以不哭闹为好。 2.哭闹、咳嗽、便秘等是使腹腔压力增高的因素,也是增加疝气复发的高危因素,应尽可能避免。 3.疝气和鞘膜积液都是I类切口,术后不需要使用抗生素,除非急诊嵌顿疝术后。 4.饮食:麻醉术后会导致肠蠕动减弱,嵌顿疝在肛门排气排便后可以少量进水,2-3天后恢复饮食(易消化,少量多次)择期疝及鞘膜积液术后回病房后4小时候可少量进水,观察若无呕吐则再进流质。多吃蔬菜水果,防止便秘。 5.术后一个月至三个月内应尽量避免剧烈运动。 6.关于伤口,一般术后10天揭下壳聚糖生物医用膜,嵌顿疝术后天伤口愈合良好的情况下拆线(剪掉突出皮肤两端的线头),普通斜疝无需拆线,应尽量避免患儿尿液或手直接接触伤口,如伤口出现红肿、渗液可能伤口感染,需要医院就诊。
胎儿肾脏一般是在孕13-14周可被超声显示,孕18-20周时胎儿膀胱可被显示,而正常情况下胎儿的输尿管和尿道是不被超声显示的。到孕17-18周时,胎儿肾积水就可能被超声查出了。在孕检中2-5.5%可检出其胎儿肾积水,男胎较女胎更多见。胎儿肾积水还算是很常见的。 小儿外科门诊经常会出现拿着超声检查结果的准妈妈们。还没有出生的宝宝就被检出了肾积水,对于刚刚经历喜悦中的准妈妈无疑会带来焦虑。有人做过统计,胎儿肾积水中,有约48%的是一过性积水,还有约15%是生理性积水,这63%都不能算是“病”,因为出生前或出生后很快就会自行好转。其余称得上“病”的还有37%,而一般认为出生后最终需要手术治疗的就只有5-10%。所以我在门诊对准妈妈们说的最多的话就是:别紧张,大多数都没有问题,也别大意,继续定期超声检查。 在绝大多数情况下,诊断肾积水的胎儿是不需要任何治疗的。在极少情况下,胎儿尿液流出减少会造成羊水过少,而羊水过少会反过来影响胎儿的生长发育。就目前的胎儿外科水平来说,若非致命性疾病,胎儿手术带给胎儿的好处与带给胎儿和母体的风险还是十分有争议的。我们只能期待未来的技术发展会带给我们更多的惊喜,但目前胎儿肾积水基本上都还是要等到孩子出生后再进一步评估和处理。 确切地说,肾积水只能算是一种表现,而不能算是一种疾病。尿液产生于两侧肾脏,分别经由两侧输尿管进入膀胱,储存至一定量后再经由尿道排出体外。在这个通道中的任何一个位置有梗阻,其上方就会显示出扩张和积水,比如肾盂输尿管连接处梗阻,就会有肾积水,比如输尿管膀胱连接处梗阻,就会有输尿管扩张和肾积水,再比如尿道有梗阻,就会有两侧的输尿管扩张和肾积水。除了梗阻,另一个常见的原因是反流,比如进入膀胱的尿液在孩子排尿膀胱收缩时,又被挤回到输尿管内,就会有输尿管扩张和肾积水。所以肾积水是单侧还是双侧,是轻度还是重度,输尿管有无扩张,孩子排尿是否顺利等等,这些都可能意味着积水的背后有着不同的原因。这其中最多见的是肾盂输尿管连接处梗阻,其次是膀胱输尿管反流,但还有巨输尿管、输尿管囊肿、重复肾、多囊性肾发育不良、后尿道瓣膜、异位输尿管等等。另外肾积水也并不总是先天性的。外伤或其他疾病,如尿路有结石、息肉、肿瘤、受到外面压迫都会出现肾积水。这样看来肾积水还是挺复杂的,每个孩子都要单独评估。 孩子出生后有以下几种情况才需要紧急处理,当然这些情况还是非常少见的。1、双肾积水,膀胱涨满,排尿困难,怀疑有尿道梗阻。2、巨大肾积水引起呼吸抑制、喂养困难者。3、肾功能衰竭(独肾肾积水或两侧严重肾积水)。4、很快出现严重泌尿系感染。处理上也以穿刺造瘘和引流为主,情况稳定后再做进一步手术。 其余的绝大多数孩子所需要的只是超声随访观察。何时手术,何种情况下需要手术,其实并无统一标准,对此每个医生可能会有不同的把握。一般说来对于独肾(只有一个发育尚好肾脏)者、反复泌尿系感染者、双侧病变者,以及肾积水持续加重肾皮质变薄者,处理上还是需要谨慎和积极一点。个人认为评判一个肾积水,其变化的趋势比单独的状态更重要,所以就诊时最好带齐所有时段的资料而非单独一张报告单。 对于中重度的积水,医生可能会要求做很多辅助检查,而肾积水的检查项目除了多之外,组合方式也多。这是因为各种检查各有所长,无法完全互相替代。1、首选肯定是超声,便宜、无创,可以反复做。有的父母特别心急,孩子刚出生一两天就迫不及待地去做超声检查,结果肾积水比出生前轻了很多或没有积水了,于是特别地兴奋,殊不知这时候孩子是处于相对脱水和少尿阶段,结果是不准确的。出生后第一次超声应该在一周后,至少也要3-5天。即使出生后第一次超声检查正常,也还是需要再复查的。2、膀胱尿道造影,最重要的是可以了解有无反流和尿道梗阻。3、核素检查,即ECT,用来评估两侧肾功能。4、CT,既可以看形态也可以大致看功能,检查时间也短。5、MR(磁共振),检查时间偏长,镇静要求高,一般只显示形态,不显示肾功能,优点是无X射线。泌尿系统下游的问题会引起上游的问题,所以泌尿系疾病的一个特点就是要全局把握,能把问题搞清楚的组合就是最优组合。很多家长担心X线的问题,我的观念是:疾病对孩子的伤害更大,你总不能因噎废食吧。 检查清楚后,医生就会给肾积水后面加上更明确的诊断了,根据病因和病情的程度会给出更具体的方案。需要明确的是:肾积水的治疗目的不是消灭积水,因为尿液是在时刻不停产生的,外科手术所能做的就只能是疏通渠道,积水不再继续加重就达到治疗目的了,所以不用再问我为什么肾积水术后还有积水了,记着:不加重就是好了。肾积水极可能会伴随终生,随访也是终生。 泌尿系本来就是产生和排出尿液的,尿液本身对泌尿系无伤害,肾积水时对泌尿系有伤害作用的是尿液的高压和感染。轻度和部分中度积水通常还不至于影响肾功能,重度积水者肾脏功能在术后也不一定能恢复到正常,积水出现时间越早、程度越重、时间越长,对肾的损害就越严重,但是若总的肾功能还正常,孩子还是可以正常生活一辈子的。 病因处理: 1、 肾盂输尿管连接处梗阻。这是最常见的病理性原因,一般不急于立即手术,观察,轻度可以一直观察,中重度有指征时需手术,若耽误后对肾功能伤害极大。金标准的手术就是“离断式肾盂成形术”。对于肾功能极度恶化者,若分肾功能小于10%者可行穿刺引流,如有改善,行离断式肾盂成形;无改善则切除之。 2、 膀胱输尿管反流。除反流造成的肾积水和输尿管扩张外,还容易合并泌尿系感染,反流性肾病出现肾衰竭是最严重的后果。预防性应用抗生素是一项重要的治疗。因为65%的患儿可以在2岁时自行好转,所以国外会先给输尿管开口注射Deflux治疗(国内此药物无上市),然后才考虑做输尿管膀胱再植的。 3、 输尿管膀胱连接处梗阻。表现也是肾积水和输尿管扩张。需要做输尿管膀胱再植。 4、 原发性巨输尿管。表现也是肾积水和输尿管扩张。原发的意思是输尿管末端自身的无动力,排除上面两种(反流和梗阻)原因。危害到肾功能还是需要考虑手术的,传统手术就是做输尿管裁剪和再植。 5、 输尿管囊肿。切合做内镜下的切开,囊肿巨大突入尿道的要尽量切除,若有反流再做再植。 6、 后尿道瓣膜。适合内镜下电灼,后尿道瓣膜对膀胱功能影响很大,需要早做处理,延误诊断后将长期影响膀胱功能。 7、 重复肾输尿管。若无症状无需治疗。若有积水或输尿管异位开口就需要手术。 8、 肾发育不良。若无症状无需治疗。若有积水或输尿管异位开口也需要手术。 9、 多囊肾。需要随访,小儿外科医生能做的很少,除了切。 10、马蹄肾。若无症状无需治疗。若有积水需要手术处理。 11、神经源性膀胱。这是一个可以写成一本书的复杂疾病。 12、 泌尿系结石、息肉、肿瘤等引起的肾积水,需要针对病因做处理。 总而言之:1、肾积水很多见,别紧张,也别大意。该保守保守,该手术就手术。2、超声随访通常是必须的。3、肾积水都有更具体的原因,查明后有助于确定治疗方案。4、轻度积水往往不需要手术治疗,中、重度积水很可能需要手术。5、具体到某种疾病,手术时机的选择是不同的。6、手术不是消灭积水,而是疏通渠道,不加重就是好。 本文转载孙俊杰医生。